国家医保局,多场改革重头戏即将登场……
2018-08-16 35307 文章来源:医学界智库

5月31日,本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构——国家医疗保障局(以下简称“国家医保局”)正式揭牌。




挂牌以来,“超级医保局”的一举一动备受关注。即使尚未出台明确政策,下达明确指令,但国家医保局在推动三医联动、完善医保筹资机制、督促推动抗癌药加快降价方面动作频频。


业内人士预测,国家医保局多场改革的重头戏即将上演……




即将出台医保支付标准


6月15日至16日,国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。


胡静林在调研时表示,要认真学习三明经验,充分发挥医保的改革牵头引擎作用,推动医疗、医保、医药“三医联动”改革,加快建立统一高效的全民医疗保障制度,更好地为人民群众提供健康保障。




2012年,福建三明启动医改,在国内率先实现“三保合一”,并成立了医保管理中心,启动三医(医药、医疗、医保)联动改革,使医药总支出得以下降,最终实现医保基金扭亏为盈,药品招标采购趋于合理,过度医疗受到遏制。2012年,三明职工统筹医保基金结余2200余万元,到了2015年,三明职工医保基金结余1亿多元。


目前,我国卫生总费用已超过4万亿元,而且还在不断增长。同时,医疗费用的浪费不容小觑。


国家医保局副局长陈金甫曾在去年的一次会议上表示,过去近10年,我国人均卫生总费用水平始终保持两位数增长,目前医疗消费中,有30%是过度医疗的浪费。他还特别强调,“未来医药行业的发展导向是总量会继续高速增长,但药品质量必须放在第一位。”


医保资金浪费和医保支付压力巨大,给国家医保局提出了难题:如何减少医保资金浪费,提高医保使用与管理效率?


事实上,在2015年6月取消政府药品定价后,人社部门曾提出制定“药品支付标准”的设想,“鼓励医疗机构(药店)与药品提供商议价,医保部门在市场交易价基础上形成医保支付标准”。但显然,在集中招标采购、零差率和两票制下,“医药机构与提供商议价”的机制无法发挥作用。而这被认为是“医保支付标准”的文件迟迟不能面世的主要原因。


如今,国家医保局成立,新的医保支付标准即将出台。


据《健识局》消息,在中国医药企业管理协会指导的“一致性评价在行动”暨高质量仿制药推进工作研讨会上,国家卫健委体改司监察专员赖诗卿透露,延期三年的国家医保支付标准,或将于年内,由新组建的国家医保局出台。


赖诗卿表示,医保支付标准不是价格,但是影响(药品)价格形成的关键要素。要通过医保支付标准的不断调整来发现药品/医疗服务的真实成本,引导价格合理形成。赖诗卿强调,这一点很明确,就是为了鼓励优质低价仿制药对专利原研药的临床替代。


推进医保支付方式改革


坊间普遍认为,“三明模式”在完善支付制度,探索支付方式改革方面颇为亮眼。三明提出,要以临床价值为支付标准,控制医疗保险费用的不合理增长,更好地监督定点医疗机构服务行为。


我国长期以来实行医保按项目付费的政策,但由于缺乏话语权,医保部门对医疗机构的约束作用十分有限。这也导致出现医院青睐高价药、过度医疗、大处方等现象。有数据显示,公立医疗机构的处方药销售占国内药品零售总额的80%以上。


随着近年来相关政策的不断完善,尤其是2017年,国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求“各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式”,各地开始纷纷响应。


2018年2月,人社部印发《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》明确,各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用,引导医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长。


北京大学国家发展研究院教授雷晓燕表示,相比于按项目付费,这些支付方式在不同程度上让医疗服务提供方承担了财务风险,从而减少了医院和医生提供过多服务的激励,在一定程度上起到了控制医疗费用的作用。


随后,辽宁、山东、河南、陕西、甘肃多地落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,细化省内执行按病种付费的病种数、医疗机构范围和时间期限。6月,湖北、青岛、河北等地也陆续出台医保支付方式改革的具体措施,推行按病种付费。



目前看来,尽管仍有不少阻力,但趋势已形成。专家预测,国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式改革。


督促推动抗癌药加快降价


抗癌药关税降为零、减按3%征收进口环节增值税、罕见病用药简化上市要求……


近日,新华社记者从国家医疗保障局了解到,随着抗癌药新规逐步落地,各有关部门正积极落实抗癌药降税的后续措施,督促推动抗癌药加快降价。


国家医保局有关负责人表示,此前通过2017年医保药品目录准入谈判,赫赛汀、美罗华、万珂等15个疗效确切但价格较为昂贵癌症治疗药品被纳入医保目录。对于目录内的抗癌药,下一步将开展专项招标采购,在充分考虑降税影响的基础上,通过市场竞争实现价格下降。


医保目录外的独家抗癌药如何实现降价?该负责人就此指出,有关部门将开展准入谈判,由医保经办机构与企业协商确定合理的价格后纳入目录范围,有效平衡患者临床需求、企业合理利润和基金承受能力。


“神药”的好日子即将到头


2017年底,陈金甫曾就“实施价值导向的医保战略性购买”撰文指出,当前中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势,但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实——既有普遍的过度医疗和资源短缺,又有“神药”当道与好药难卖等怪象。他表示,“无效的医疗无异会给医疗供给和医疗负担雪上加霜。”


陈金甫还提出,要解决这一问题,关键在于“要旗帜鲜明地强调更高质量和具有价值的医保购买目标。”


此前,中国人力资源和社会保障部医疗保险司副司长颜清辉曾在2018第十四届中国健康产业高峰论坛上表示,国家医保局作为战略性的购买者,应该是“把钱用好,用这个钱买最有价值和创新性的东西。”


毫无疑问,“腾笼换鸟”,用节省的无效费用、低效费用,为医疗价格改革提供资源,也成为了国家医保局成立之后的重点工作之一。日前,国家医保局表示,目前有关部门将按要求抓紧推进工作,争取让群众早用上、用得起好药,逐步减轻重大疾病患者的医药费用负担。


行业分析人士认为,此举有利于规范药价形成机制和药品使用机制,一大批药品质量过硬、疗效明确的药企将受益。


参考文献:

《国家医保局:督促推动抗癌药加快降价》,新华社。

《国家医保局将出手:出台医保支付标准,变革药品招标采购!》,健识局。

《医保局局长首次调研选择福建三明:坚持“三医联动”推广基金战略性购买有益经验》,每日经济新闻。

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